萬婷婷

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認識轉診‧保障婦嬰安全
認識轉診‧保障婦嬰安全文／李藹芬採訪諮詢／中華民國周產期學會理事長徐振傑‧陳惠章婦產科診所院長陳惠章‧台北榮民總醫院新生兒科主任陳淑如果一開始，準媽媽就選擇在大醫院生產，就無須擔心轉診的問題；若是在中小型醫療院所生產的話，關於轉診的問題，值得準媽媽在產前認識、思考，因為這攸關自身安全與胎兒的安全。中華民國周產期學會理事長徐振傑指出，當前國家在婦幼的照顧水準，比起歐美等先進國家或日本，不遑多讓。的確，隨著產檢品質和周產期照護水準日益提升，如今，每10,000名婦女生產，約僅不到5名婦女會死於周產期，因為要面臨的生產風險不再那麼高，反而容易讓人忽略了生產風險雖然降低，卻依舊存在的事實。近六成產婦在中小型醫院生產由於醫療資源的分布不均，台灣地區有將近六成的產婦是在中小型醫院生產，即使孕產婦得到好的照顧，也未必表示新生兒可以得到妥善的照顧。畢竟產婦當初選擇中、小型醫療院所的考量點，多在醫師專業無庸置疑的前提下，以方便性選擇產檢及生產的醫院。徐振傑理事長指出，在醫療資源極為集中的大台北地區，去醫學中心看診可能比去中小型醫院還方便；但中、南部和東部的偏遠地區，即使小型診所，也不可多得，使得孕產婦的選擇性更低。中小型醫院受限於設備和人力，當產婦或新生兒有特殊狀況時，提供必要的緊急處理能力往往未能盡如人意。這時，如何慎選生產醫院，就值得身為準媽媽的你多加思考了。將高危險妊娠產婦與特殊新生兒納入緊急醫療系統他補充說明，臺灣地區近十年的嬰兒死亡率維持在千分之5.5至千分之6的水準，4年前還有微微上升的趨勢；至於新生兒周產期（生產過程到出生後一週）死亡率則約為千分之2，為此，周產期醫學會接受衛生署委託規劃與各個醫療院所合作，在95年度將高危險妊娠產婦後送和新生兒緊急轉診納入緊急醫療系統（目前分為6區：台北、北部、中部、南部、高屏和花東地區，各有責任醫院，接受需要後送的孕產婦及新生兒），並訂出了醫療照護分級與轉診指標，期望以此方式協助醫療貧脊之處，一樣能獲得專業醫療照護，這樣不僅提升孕產婦的照護品質，同時也期盼有效降低新生兒的死亡率。徐振傑理事長提醒，如果確定是高危險妊娠孕產婦，應由診所釋出到中型地區醫院或醫學中心；如果胎兒有特殊狀況，不要等到生完才轉診，而是產婦在未生產之前〈即子宮內轉診〉，就要到能夠提供胎兒足夠醫療照護的醫院待產，在產婦娩出新生兒後，讓待命的新生兒科醫師把握最佳時間進行救治，不要讓救護車往返的車程拖延了黃金治療時間。高危險妊娠孕產婦轉診指導原則周產期照護分為三級，你可以此檢視產檢的醫療院所屬於哪一級？1.初級周產期照護（Primary Perinatal Care）：初級周產期醫療照護屬於基本的孕、產婦正常產前、產中及產後的照護（LevelⅠ Perinatal Care），由具有婦產科專科醫師資格執業的產科診所負責。 2.中級周產期照護（Secondary Perinatal Care）：第二級周產期醫療照護對象，為經高危險妊娠孕、產婦的初次評估（assessment）屬於輕度高危險妊娠（由周產期醫學會認定），必須接受第二級的周產期照護（Level Ⅱ Perinatal Care），由具有周產期專科醫師執業的產科醫院及地區教學醫院負責照護，周產期醫療人員包括周產期專科醫師、新生兒專科醫師及周產期教育訓練認證合格的護理人員。 3.高級周產期照護（Tertiary Perinatal Care）：第三級周產期醫療照護對象為接受初級及中級周產期照護診所及醫院轉診之高危險妊娠孕、產婦，必須接受第三級的周產期照護（Level Ⅲ Perinatal Care）由區域醫院及醫學中心負責成立第三級周產期照護中心（Tertiary Perinatal Care Center），照護醫療成員包括周產期專科醫師、新生兒專科醫師、內外科次專科諮詢醫師、周產期高危險妊娠照護護理師、社工師等，中心必須具備能從事周產期照護的加護病房。（資料提供／中華民國周產期醫學會）案例說明 突發狀況‧原產檢醫師陪同產婦轉診陳惠章婦產科診所院長陳惠章指出，在外開業的婦產科診所都有配合的後送醫院，可能是醫師之前服務的醫院，也可能是有地緣關係的區域醫院。以他為例，由於他同時也是台北聯合醫院婦幼院區和中山醫院的兼任主治醫師，若碰到高危險妊娠孕婦或突發狀況，他就會將其轉介到這兩家醫院，還是由他繼續產檢，只是藉由醫院更精良的設備替孕婦進行更精密的檢查與照護。也許有人會以為還不是同一位產科醫師，在哪裡不都一樣？陳惠章醫師表示，他們都是專科醫師，醫術水準無庸置疑。不過受限於診所的設備不足，加上萬一有緊急狀況需要開刀的話，醫護人力不足，所以才需要將高危險妊娠孕產婦依其狀況，轉到地區醫院或醫學中心接受更好的照護。曾經，他碰過一位孕婦，在他的診所做產檢，生產時則決定要到他之前服務的三軍總醫院剖腹。但在預定剖腹的日子前幾天，半夜，陳惠章醫師突然接到該孕婦家屬的電話，表示孕婦情況有異，腹痛且有出血情況，當下，他與產婦、家屬約在三總會合。然後，他先行連絡三總產房預做準備，當他到達三總，負責的醫師、麻醉師與護理人員都已準備就緒，才見家屬將產婦送來。由於出血狀況嚴重（確定為胎盤早期剝離），且聽胎心音有變化，馬上進開刀房進行剖腹。全程就由最了解孕婦狀況的陳惠章醫師掌控處理，不過，三總也有值班主治醫師在旁陪伴；寶寶一出生，立即由新生兒科醫師負責檢查寶寶的生理狀況，最後母子均安，讓大家鬆了一口氣。他說，遇到緊急狀況時，產婦不必擔心臨時接手的醫師不了解你的狀況，因為原先的產檢醫師可以與轉送醫院的主治醫師一起進開刀房，共同處理緊急狀況，務求提供產婦最好的醫療照護。新生兒緊急轉診指標在審核等級為Level 1的醫院，除照顧正常孕產婦、兒，對新生兒若有以下情形，必須具有必要之急救能力，再安排轉診事宜。1.懷孕週數少於33週或出生體重少於1,800公克。2.呼吸窘迫〈即缺氧〉。3.抽筋。4.周產期窒息。5.先天性畸形需進一步診斷或手術。6.先天性心臟病需進一步診斷或手術。7.疑敗血症〈肌肉張力對刺激的反應、進食均差、體溫不穩、腹漲、新生兒看來不對勁〉。8.疑腸道不通〈唾液多、膽汁嘔吐物、腹漲、延遲解胎便〉。案例說明 發生早產‧連同產婦一起送至大醫院台北榮民總醫院新生兒科主任陳淑貞表示最常見到的轉診新生兒，包括先天性心臟病、早產兒、周產期窒息與先天畸形等狀況。在榮總平均一個月會有10來個新生兒屬這類轉診個案。陳淑貞醫師建議，若確定為高危險新生兒，與其在原診所生完,再讓救護車將寶寶後送大醫院處理，還不如一開始就連媽媽一起轉診，因為新生兒一生下，可以搶在第一時間由新生兒專科醫師接手，進行急救與照護，時間、人力與醫療資源均可節省許多，而且新生兒之預後也會比較好。以台北榮總為例，新生兒加護病房在8樓，當接到病嬰需要轉診的訊息時，須調度醫護人員，並準備輸送型保溫箱及相關醫療用品，從接到訊息到人員、設備登上救護車，須花上一、二十分鐘，再加上不確定的路況與車程，對命在旦夕的病嬰而言，這些耗費的時間更是彌足珍貴。不過約有將近5成之高危險新生兒無法在產前預知，屬生產時突發事件，所以每個原生產診所醫師必須就近找有能力代為運送並沿途照料的醫院，將病嬰送至可勝任急救處理的醫院。轉運新生兒須精密之醫療照顧，以早產兒為例，早產兒存活機率的多少，除了看出生體重及懷孕週數以外，出生後體溫及水分之保持也很重要，轉運過程中早產兒比較容易有體溫及水分的喪失，再加上轉運過程中的顛簸，在在都可影響預後。陳淑貞醫師提及最近的一個案例，新生兒因吸入胎便，在出生後一個鐘頭轉送榮總，經過密集治療，如高頻震盪呼吸器、吸入一氧化氮和肺表面張力素之使用，幾天之後，寶寶痊癒。她說，拜科技進步之賜，可以運用精良的儀器，加上訓練有素的醫療團隊，讓原本生命垂危的寶寶脫離險境存活下來。為了產婦好，也為胎兒好，她建議診所醫師要仔細思索產婦狀況，如果屬高危險妊娠或高危險新生兒，應及早轉介到區域醫院級以上之醫院；至於已經出生的新生兒，則隨時要注意其生理狀況，因為像患有先天性心臟病的病嬰，有些是出生後慢慢喘起來的，若不注意的話，就會有危險。不過，陳淑貞醫師也提醒爸爸媽媽，只要新生兒吃奶順、睡得穩和長得好，就不要「亂」緊張，徒增自身的心理壓力。事先確認Level 1醫院的功能提醒孕婦，當你決定在分級屬於Level 1的診所生產時，請先確定該診所是否具備了中華民國周產期醫學會針對醫院分級提出的功能：1.可以照顧一般正常生產的新生兒，出生兒有異常狀況時，有篩檢及連絡轉送新生兒Level 2及Level 3醫院之能力。2.對於出生兒之突發情況有警覺及處理之能力。3.麻醉人員24小時內可隨時到院為產婦施行麻醉，並進行病嬰照護。4.可以急救並穩定所出生之嬰兒，直到轉診小組來臨。5.負責尋找病嬰轉介醫院，並有責任轉出所有必須要轉介之病嬰（可不負擔病人之轉診工作）。6.有能力評估新生兒之狀況，並配備嬰兒室照顧正常新生兒直到他們出院為止。