萬婷婷

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關懷高診次病患，減少醫療浪費！
文∕曾鈺秋諮詢∕林寶鳳（中央健康保險局醫務管理處科長）不少民眾有「逛醫院」的習慣，健保局統計發現，1年才365天，有人就醫次數竟高達562次，扣掉例假日，平均1天看病2次；經健保局人員訪查後發現，該名病患(化名小李)是一名血友病患者，私人機構怕他發生危險，不敢僱用，每天待在家裡心理壓力大，稍有不適即到醫院找醫師看診。小李經健保局人員輔導，請特定醫療院所以專案方式照護他的疾病，就醫次數比前年同期減少321次，醫療費用約減少2 ,112萬元，效果顯著。來自美國的吳小姐(化名)，嫁到台灣後，與先生因文化差異而造成價值觀落差，三天兩頭就跟先生發生爭吵，以致對自己失去自信，常感到挫折、沮喪，嚴重影響睡眠，遊走於多家醫院就醫並領取安眠藥服用，光是看失眠門診就達151次，用藥天數更是高達3,274日，就診醫療院所有15家之多。經健保局人員訪視瞭解吳小姐狀況後，訪視人員徵求她的同意，運用其美語教學專長，請她到社團教英文，並擔任分局志工服務，重建自信心；一段時間後，吳小姐就醫次數及用藥日數與前一年同期比較下降5成，就診的醫療院所家數也減少3成。老王(化名)因患有糖尿病、消化性潰瘍、睡眠障礙、慢性支氣管炎、全身性抽搐癲癇等疾病，幾乎天天上醫院報到，為怕老王用藥過量，造成藥物交互作用，特別由專科審查醫師親自訪視，與患者溝通瞭解病況，經輔導後，老王就醫次數較前一年同期下降4成5，用藥日數也較前一年同期下降5成，就醫的醫療院所也由原本的13家降為8家。針對上述就醫異常的民眾，健保局從民國90年開始執行「門診高利用保險對象輔導專案計畫」，以88年全年門診就醫次數超過300次的個案進行輔導；91年將標準下降為89年全年門診就醫次數超過100次及200次的個案為輔導對象。93年將此計畫修正為「門診高利用輔導計畫」，以前一年門診申報就醫次數大於200次及當年前一季門診申報就醫次數大於50次為輔導對象。什麼是異常就醫？目前健保局認定異常就醫病患，大致分為3大類進行輔導，一是1年就醫次數超過200次者，二是每季就醫次數超過50次者，三是每個月就醫次數超過20次者。針對這些高診次病患，健保局會先以書面及電話瞭解病患情況，然後再派人訪視輔導病患正確就醫觀念，經輔導仍未改善者，可依全民健康保險醫療辦法第42條辦理，即「保險對象有重複就醫或其他浪費醫療資源情況時，保險人應予以輔導，並得依病情指定至特定之保險醫事服務機構接受診療服務。未依保險人輔導於指定之保險醫事機構就醫者，除緊急狀況外，否則不予給付。」不過，由於事涉病患的就醫權利，何者屬於異常、頻繁就醫，仍要由專業醫師再認定。以癌症疼痛病患為例，確實因為疼痛而需要頻繁就醫者，並不會遭遇限制就醫醫療院所的情形，但是止痛藥成癮的病患，可能就需要專業介入，管理就醫習慣。門診高利用輔導計畫    有效節省醫療費用為促使健保醫療資源合理利用，協助就醫次數較高的民眾能夠正確就醫，強化民眾本身的健康管理，整合公私部門資源，及提升醫療服務之效率，健保局每年會針對前一年全年門診就醫次數超過200次的民眾（96年以後，擴大輔導範圍，將全年門診超過150次的民眾納入輔導），以及每月健保IC卡上傳門診就醫次數超過20次的民眾進行輔導，藉由不同輔導方式，導正門診高利用民眾的就醫行為。96年就醫次數超過200次的376位病患經由輔導後，全年平均就醫次數由原來的232次，減少到182次，就醫頻率下降21%，節省1,690萬元。97年每月健保IC卡上傳門診就醫次數超過20次的9,176位病患，平均就醫次數由原來的每個月 23.8次，下降到10.75次，就醫頻率下降54%，節省了1.7億元。高診次病患    多是醫療體系之常客進一步分析這些病患高診次投保身分別發現，相對以榮民（眷）及低收入族群所占的比率較高。其次排除重大傷病後，從申報點數最高的疾病別來看，以情感性精神疾病為最高；另外，因為台灣次專科化普及，如同時患有高血壓、消化性潰瘍、糖尿病的患者，光是看診就要掛2至3個次專科，若合併有其他關節疾病，一次看診就要看好幾個專科醫師，也會增加門診就醫次數。過去多認為高診次病患不應隨意浪費健保資源，經過輔導才發現，部分病患多罹患複雜疾病，且缺乏正確就醫資訊，成為醫療體系的常客。針對這類案例，健保局會協同專科醫師給予病患協助，或是將病患轉至指定醫療院所由該醫院醫療團隊負責照護。若經輔導病患仍有重複就醫、浪費醫療資源的情事，健保局各分局就會將病患自己選定的指定院所名稱在健保IC卡註記，病患就醫使用健保卡，電腦螢幕可讀取到病患所選定之指定院所名稱。病患到非指定的院所就醫，除緊急狀況外，健保局將不給付。竭盡心力幫病患獲得適當醫療為了讓高診次病患珍惜醫療資源，健保局各分局在輔導異常就醫民眾方面，可說是絞盡腦汁，以台北分局為例，為與民眾當面溝通，特別針對異常就醫且家訪未遇之民眾，利用就醫6次需更新卡片時，要求該民眾親自到分局辦理，藉機詢問患者狀況，並給予輔導、協助，降低患者就醫次數。台北分局也會與各醫療院所合作，異常就醫且家訪未遇之病患前往醫院就診時，立即通知分局人員前往診間，等病患看完診，再對病患進行輔導。藥事人員居家照護試辦計畫    提升用藥品質面對愈來愈多異常就醫民眾，健康問題也多樣化，今年健保局將與藥師公會合作推出「藥事人員居家照護試辦計畫」，先從高屏及台北分局試辦，針對跨院頻繁就醫與領藥之民眾，由藥事人員到府訪視，直接提供用藥指導，除了提升用藥安全，間接也可減少不必要的醫療浪費。本試辦計畫預計約服務1,100位需用藥輔導的高診次對象。從健保局歷年資料分析，部分高診次民眾到處逛醫院拿藥，他們可能罹患多重慢性病，或有精神、心理疾病，有些人拿了藥根本不吃，用藥天數達3,000多天，即使1天吃兩天份1年也吃不完，藥事人員到府訪視可給予患者最好的專業建議，並教導民眾正確用藥觀念。但因最近詐騙集團猖獗，為尊重病患權益，在藥事人員到府訪視前，將由健保局先發函通知保險對象。過去，藥師公會也曾到病患家裡訪視，發現很多民眾都有重複用藥的情況，一名70多歲老人家，1天吃藥多達18顆，吃到出現幻覺，常向家人說「一排祖先坐在客廳上」，經個案管理師委請藥師輔導，現在1天只吃5顆藥，幻覺也消失了。一般藥事人員多半是在醫院或社區藥局提供民眾用藥指導，這次健保局首度試辦把藥事人員居家照護納入健保給付範圍，希望藥事人員可以像醫師及護理人員一樣深入家庭，協助處理民眾用藥問題。《資料來源》全民健康保險雙月刊第83期 (99年1月號)文章出處 : 中央健保局電子報 第142期